Klachtenformulier
Informatie
Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.
Formulier
Voor wie wil je een klacht doorgeven?
Voor mezelf
Voor iemand anders
Patiënt gegevens
Mijn relatie tot patiënt
-- selecteer --
Patiënt zelf
Ouder of verzorger
Kind van
Familie
Anders
Geslacht patiënt
Man
Vrouw
Initialen patiënt
Tussenvoegsel patiënt
Achternaam patiënt
Geboortedatum patiënt
Telefoonnummer patiënt
E-mail patiënt
Jouw gegevens
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Geslacht
Man
Vrouw
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres
*
Telefoonnummer
Geboortedatum
BSN nummer patiënt
De klacht
Datum contact met de huisartsenpost
Onderwerp
Type klacht
-- selecteer --
Zorgverlening inhoudelijk
Patiëntgerichtheid & service
Financieel
Opvolging klacht
Omschrijving klacht
Had het voorval voorkomen kunnen worden?
Nee
Ja
Wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt?
-- selecteer --
melden is voor mij voldoende
ik wil graag contact met de onafhankelijk klachtenfunctionaris
ik wil een formele klacht indienen
Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht
(
*
) Verplichte velden.
Verzenden
