Klachtenformulier
Informatie
Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.
Formulier
Voor wie wil je een klacht doorgeven?
Voor mezelf
Voor iemand anders
Patiënt gegevens
Mijn relatie tot patiënt
-- selecteer --
Patiënt zelf
Ouder of verzorger
Kind van
Familie
Anders
Geslacht patiënt
Man
Vrouw
Initialen patiënt
Tussenvoegsel patiënt
Achternaam patiënt
Geboortedatum patiënt
Telefoonnummer patiënt
E-mail patiënt
Jouw gegevens
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Geslacht
Man
Vrouw
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres
*
Telefoonnummer
Geboortedatum
BSN nummer patiënt
De klacht
Datum contact met de huisartsenpost
Onderwerp
Type klacht
-- selecteer --
Zorgverlening inhoudelijk
Patiëntgerichtheid & service
Financieel
Opvolging klacht
Omschrijving klacht
Had het voorval voorkomen kunnen worden?
Nee
Ja
Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht
(
*
) Verplichte velden.
Verzenden
